介護保険申請に関する生活状況メモ
（主治医意見書作成の参考として）
■ 本人の基本情報
・氏名：〇〇 〇〇
・年齢：82歳
・生活状況：一人暮らし・80歳の妻と二人暮らし など
■ 最近困っていること（家での様子）
・家の中でふらつき、ここ１か月で2回転倒している
・入浴時に立ち上がりが不安定、入浴に１時間かかる
・外出回数が減っている
■ 日常生活での具体的な支障
・移動・歩行：杖使用。段差でつまずきやすい
・入浴・着替え：一人で行うが時間がかかり、見守りが必要
・トイレ：間に合わないことが時々ある
・食事：調理が負担になり、簡単なものが増えた
・服薬管理：飲み忘れが週に数回ある
■ 認知面・生活リズムの変化
・曜日や日付が分からなくなることがある
・夜中に目が覚めることが増えた
■ 直近で特に心配していること
・一人での生活が今後続けられるか不安
■ 介護保険について
・市役所に相談済み
・介護保険申請予定
・主治医意見書の依頼が市から行く予定です
（記入者：本人・家族 続柄：妻・長男など ）
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