介護保険申請に関する生活状況メモ
（主治医意見書作成の参考として）
■ 本人の基本情報
・氏名：
・年齢：
・生活状況：（一人暮らし／家族と同居／その他）
■ 最近困っていること（家での様子）
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■ 日常生活での具体的な支障
・移動・歩行：
・入浴・着替え：
・トイレ：
・食事：
・服薬管理：
■ 認知面・生活リズムの変化
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■ 直近で特に心配していること
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■ 介護保険について
・市役所に相談済み
・介護保険申請予定（または申請済み）
・主治医意見書の依頼が市から行く予定です
（記入者： ）
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