【記入例】（本人が書く・シンプル版）

介護保険申請に関する生活状況メモ

■ 最近困っていること
・歩くとふらつくことがある
・入浴が一人では不安
・薬を飲み忘れることがある

■ 生活状況
・一人暮らし

■ 介護保険について
・市役所に相談し、申請を勧められました
・主治医意見書の依頼が行く予定です

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